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作為“新醫(yī)改”的重要配套措施之一，城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)施行已滿周年。這項(xiàng)政府向商業(yè)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的嘗試在過(guò)去一年呈現(xiàn)“有喜有憂”的格局。

一方面是參保人員持續(xù)增加，政策受益面擴(kuò)大；另一方面是部分地區(qū)籌資水平與保障水平不匹配，商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利空間過(guò)窄，制度的可持續(xù)性堪憂。

籌資水平不盡如人意

據(jù)中國(guó)社科院世界社保研究中心統(tǒng)計(jì)，截至2013年8月24日制度實(shí)施一周年之際，全國(guó)共有27個(gè)省份出臺(tái)了城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)實(shí)施方案。

城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。

根據(jù)發(fā)改委、衛(wèi)生部等六部委下發(fā)的《關(guān)于開(kāi)展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》（下稱《意見(jiàn)》），大病保險(xiǎn)保障對(duì)象為城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的參保（合）人。

與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)相比，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農(nóng)合的報(bào)銷(xiāo)比例過(guò)低，易導(dǎo)致“因病返貧”?！兑庖?jiàn)》出臺(tái)的目標(biāo)是力爭(zhēng)避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出，規(guī)定大病保險(xiǎn)補(bǔ)償實(shí)際支付的比例不低于50%.

《意見(jiàn)》下發(fā)一年來(lái)，各地執(zhí)行情況苦樂(lè)不均。除青海等少數(shù)省份實(shí)現(xiàn)了制度的全省運(yùn)行，全國(guó)大部分省份仍然以局部試點(diǎn)為主，制度的覆蓋面有限。

國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦原副主任徐善長(zhǎng)在24日中國(guó)社科院世界社保研究中心舉辦的大病保險(xiǎn)座談會(huì)上表示，籌資水平是大病保險(xiǎn)制度一個(gè)非常關(guān)鍵的指標(biāo)，直接影響到起付線和政策的實(shí)施效果。但實(shí)踐中這一指標(biāo)落實(shí)得不理想、一些地區(qū)籌資水平偏低。

按照制度設(shè)計(jì)，大病保險(xiǎn)并不需要參保人另外交納保費(fèi)，而是從城鎮(zhèn)居民醫(yī)?；?、新農(nóng)合基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，這兩項(xiàng)基金有結(jié)余的地區(qū)利用結(jié)余來(lái)籌集資金，結(jié)余不足或是無(wú)結(jié)余的地區(qū)則多渠道籌資。

從各地出臺(tái)的方案來(lái)看，除青海、吉林的籌資水平較高達(dá)到50元以上，大部分地區(qū)的籌資水平并不高，比如最新出爐的武漢市方案規(guī)定城市居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為 27元、農(nóng)村居民籌資標(biāo)準(zhǔn)為24元，遼寧省規(guī)定城鎮(zhèn)居民不低于20元、農(nóng)村居民不低于15元；還有一些地區(qū)以當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民當(dāng)年醫(yī)保籌資標(biāo)準(zhǔn)的5%或6%來(lái) 制定標(biāo)準(zhǔn)，籌資水平亦過(guò)低。

徐善長(zhǎng)表示，地方政府沒(méi)有必要擔(dān)憂籌資水平過(guò)高引發(fā)制度不可持續(xù)，大病保險(xiǎn)是醫(yī)療保險(xiǎn)制度的拓展和延伸，基本醫(yī)保的制度設(shè)計(jì)可以支持大病醫(yī)保的籌資水平。去年曾測(cè)算大病保險(xiǎn)籌資全國(guó)平均水平應(yīng)為40元，發(fā)達(dá)地區(qū)和欠發(fā)達(dá)地區(qū)有所不同。

江蘇省蘇州市社會(huì)保險(xiǎn)基金管理中心主任譚國(guó)明表示，近年來(lái)雖然對(duì)蘇州醫(yī)療保險(xiǎn)的結(jié)余率做出了嚴(yán)格控制，但仍然足以支付每人30元的大病保險(xiǎn)保費(fèi)。同時(shí)為了增加政府在大病醫(yī)療的責(zé)任，蘇州財(cái)政在30元的基礎(chǔ)上再支付每人10元?！斑@也是實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)多渠道籌資的一種嘗試?！?/p>

徐善長(zhǎng)還表示，籌資水平與保障水平密切相關(guān)，不同地區(qū)之間的保障水平差距過(guò)大，有些地區(qū)起付線為5000元，而有些省份則達(dá)到了20000元。在他看來(lái)，起付線高到兩萬(wàn)以上，政策效果將不明顯，也難以解決因病返貧的問(wèn)題。

保險(xiǎn)公司盈利空間有限

城鄉(xiāng)居民大病醫(yī)療保險(xiǎn)是繼上世紀(jì)90年代“舊農(nóng)保”之后，政府再一次向商業(yè)保險(xiǎn)公司開(kāi)放社保領(lǐng)域，進(jìn)行政府購(gòu)買(mǎi)公共服務(wù)的嘗試。

《意見(jiàn)》規(guī)定，城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)的承辦采取向商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)購(gòu)買(mǎi)大病保險(xiǎn)的方式，衛(wèi)生、社保、財(cái)政等部門(mén)制定籌資、報(bào)銷(xiāo)、補(bǔ)償?shù)然菊咭?，并通過(guò)政府招標(biāo)選定承辦大病保險(xiǎn)的商業(yè)機(jī)構(gòu)。

一位熟悉地方醫(yī)保運(yùn)行的業(yè)內(nèi)人士向本報(bào)記者透露，一些地方政府并不愿意把這項(xiàng)業(yè)務(wù)交由商業(yè)機(jī)構(gòu)來(lái)辦，一些地區(qū)還出現(xiàn)了社保和商保相互爭(zhēng)奪的局面。

社保部門(mén)不愿意放手的原因：一是他們認(rèn)為自己可以做；二是他們認(rèn)為社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)不能提取管理費(fèi)，而商業(yè)保險(xiǎn)公司可以提取管理費(fèi)，因此會(huì)有不平衡。

徐善長(zhǎng)認(rèn)為，地方政府必須盡快轉(zhuǎn)變觀念，《意見(jiàn)》的目的就是要在公共服務(wù)領(lǐng)域引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，從而提高公共服務(wù)的效率。

譚國(guó)明認(rèn)為，隨著社會(huì)保險(xiǎn)覆蓋范圍的擴(kuò)大和服務(wù)項(xiàng)目的增多，社會(huì)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)無(wú)限制地?cái)U(kuò)大規(guī)模，無(wú)限制地向財(cái)政要錢(qián)和編辦要人員編制是不可能實(shí)現(xiàn)的，引入商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)是有必要的。

雖然引入了商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)參與，但是大病保險(xiǎn)仍然具有較強(qiáng)的政策性，需要針對(duì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的盈利率做出相關(guān)限定。

《意見(jiàn)》指出，要遵循收支平衡、保本微利的原則，合理控制商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)盈利率，建立起以保障水平和參保（合）人滿意度為核心的考核辦法。

中國(guó)人民健康保險(xiǎn)股份有限公司總裁李玉泉認(rèn)為，在實(shí)踐中一些地方政府對(duì)于“收支平衡、保本微利”認(rèn)識(shí)得不夠全面，不認(rèn)可商業(yè)保險(xiǎn)公司必要的經(jīng)辦費(fèi)用和盈利。

由于缺乏精算數(shù)據(jù)，保險(xiǎn)公司在承辦過(guò)程中可能出現(xiàn)收益的旱澇不均。

李玉泉還表示，商業(yè)保險(xiǎn)公司在參與政府招標(biāo)以及承辦大病醫(yī)療保險(xiǎn)的過(guò)程中需要支付的成本過(guò)高，不僅需要交納投標(biāo)保證金，中標(biāo)之后還需交納數(shù)額龐大的 履約保證金。他透露在近期的一次招標(biāo)中，保險(xiǎn)公司需要交納的這些費(fèi)用高達(dá)800萬(wàn)，這筆錢(qián)要無(wú)息存放三年、履約完成之后才能退還保險(xiǎn)公司。