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2013年3月12日，中國(guó)保監(jiān)會(huì)正式發(fā)布大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法暨保監(jiān)發(fā)「2013」年19號(hào)文，全稱為《保險(xiǎn)公司城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理辦法》（以下簡(jiǎn)稱《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》），該文的頒布，標(biāo)準(zhǔn)著大病保險(xiǎn)正式進(jìn)入到全面鋪開的時(shí)間節(jié)點(diǎn)，也預(yù)示著中國(guó)的大病保險(xiǎn)機(jī)制從后臺(tái)走進(jìn)了廣大人民群眾的視野中，也意味著大病保險(xiǎn)真正全面鋪開的實(shí)施階段。

嚴(yán)格定義

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》明確了大病保險(xiǎn)的定義，“所稱城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)，是指為提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排。具體做法是從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱”城鎮(zhèn)居民醫(yī)?！埃┗稹⑿滦娃r(nóng)村合作醫(yī)療（以下簡(jiǎn)稱”新農(nóng)合“）基金或城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱”城鄉(xiāng)居民醫(yī)?！埃┗鹬袆澇鲆欢ū壤蝾~度作為大病保險(xiǎn)資金，通過(guò)招投標(biāo)方式向符合經(jīng)營(yíng)資質(zhì)的商業(yè)保險(xiǎn)公司購(gòu)買大病保險(xiǎn)。”

與2012年9月下發(fā)的《關(guān)于規(guī)范開展城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的通知》（征求意見稿）相比較，此次對(duì)大病保險(xiǎn)的定義更加科學(xué)和合理，2012年9月的征求意見稿中所談到的大病保險(xiǎn)的定義是這樣規(guī)范的：“是指提高城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障水平，對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行補(bǔ)償，從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險(xiǎn)資金，相符合經(jīng)營(yíng)條件的保險(xiǎn)公司購(gòu)買的商業(yè)健康保險(xiǎn)?！?br>
首先，《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》明確提出大病保險(xiǎn)是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上對(duì)城鄉(xiāng)居民患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)制度性安排，它的發(fā)生是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上產(chǎn)生的，也就說(shuō)它的產(chǎn)生是建立在基本醫(yī)療上的第二次費(fèi)用，沒有基本醫(yī)療就不需大病保險(xiǎn)，它的產(chǎn)生是基本醫(yī)療的報(bào)銷后剩余的部分的再次費(fèi)用的發(fā)生。其次，明確指出是制度安排，“制度性的安排”意味著是政策性的、帶有強(qiáng)制性的安排，也就是說(shuō)，大病保險(xiǎn)列入了國(guó)家的戰(zhàn)略安排中，是一項(xiàng)關(guān)系到廣大老百姓制度。

第三，定義中也明確指出，大病保險(xiǎn)費(fèi)用的作用是基于基本醫(yī)療保險(xiǎn)的基礎(chǔ)上補(bǔ)充，是第二次費(fèi)用，是對(duì)基本醫(yī)療的補(bǔ)充，也就是說(shuō)，在基本醫(yī)療上線超出的部分才能實(shí)施大病保險(xiǎn)。

第四，明確了大病保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)開展是通過(guò)招標(biāo)方式產(chǎn)生的。通過(guò)招標(biāo)的方式是確保公開、公正的陽(yáng)光方式，在一定程度上保證了這項(xiàng)事關(guān)人民福祉的政策在人民的監(jiān)督下運(yùn)行。

在《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》中，第一章的總則中還明確了實(shí)施的地方部門，“本辦法所稱投保人為地方政府授權(quán)的部門；被保險(xiǎn)人為大病保險(xiǎn)開展地區(qū)參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合或城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的全部參保（合）人；受益人為被保險(xiǎn)人本人?！蓖ǔＧ闆r下，大病保險(xiǎn)實(shí)施的具體辦法一般由省政府牽頭，省內(nèi)相關(guān)職能部門具體參入，相關(guān)職能部門一般是衛(wèi)生部門、勞動(dòng)和社會(huì)保障部門和保監(jiān)局三家共同參入進(jìn)來(lái)聯(lián)合辦公，確立相關(guān)的保險(xiǎn)人資質(zhì)，最后由保險(xiǎn)人承辦的過(guò)程。監(jiān)督則由三家單位共同組成的部門聯(lián)合實(shí)施。一般情況下，由省政府根據(jù)本地的實(shí)際情況，制定本省的實(shí)施大綱，具體的落實(shí)辦法都是由衛(wèi)生部門、勞動(dòng)社保部門和保監(jiān)局落實(shí)，各地市州還要根據(jù)當(dāng)?shù)氐那闆r確立投保費(fèi)用，然后，各地市州或縣級(jí)以上政府全程監(jiān)督。

嚴(yán)格投標(biāo)管理

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》的第三章單獨(dú)提出了投標(biāo)管理和相關(guān)政策。

保監(jiān)會(huì)所制定投標(biāo)資質(zhì)為，保險(xiǎn)公司總公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)基本條件：“注冊(cè)資本不低于人民幣20億元或近三年內(nèi)凈資產(chǎn)均不低于人民幣50億元；專業(yè)健康保險(xiǎn)公司除外；滿足保險(xiǎn)公司償付能力管理規(guī)定，專業(yè)健康保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于100%，其他保險(xiǎn)公司上一年度末和最近季度末的償付能力不低于150%；在中國(guó)境內(nèi)連續(xù)經(jīng)營(yíng)健康保險(xiǎn)專項(xiàng)業(yè)務(wù)5年以上，具有成熟的健康保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)管理經(jīng)驗(yàn)；依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)實(shí)行專項(xiàng)管理和單獨(dú)核算；具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)，能夠?qū)Υ蟛”ｋU(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)合理定價(jià)；具備完善的、覆蓋區(qū)域較廣的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的人員隊(duì)伍，具有較強(qiáng)的核保、核賠能力和風(fēng)險(xiǎn)管理能力；具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)，能夠按規(guī)定向保險(xiǎn)監(jiān)管部門報(bào)送大病保險(xiǎn)相關(guān)數(shù)據(jù)；中國(guó)保監(jiān)會(huì)規(guī)定的其他條件?！?br>
同時(shí)，“辦法”還規(guī)定：“同一保險(xiǎn)集團(tuán)公司在一個(gè)大病保險(xiǎn)統(tǒng)籌地區(qū)投標(biāo)開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的子公司不超過(guò)一家。保險(xiǎn)集團(tuán)公司應(yīng)當(dāng)整合資源，加強(qiáng)指導(dǎo)，統(tǒng)籌協(xié)調(diào)子公司做好大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)?！?br>
保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司（含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司）開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)應(yīng)當(dāng)具備以下基本條件：“總公司具有開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)資質(zhì)；總公司批準(zhǔn)同意開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)；近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；在開展大病保險(xiǎn)的地區(qū)配備熟悉當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)保政策，且具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專職服務(wù)隊(duì)伍，能夠提供駐點(diǎn)、巡查等大病保險(xiǎn)專項(xiàng)服務(wù)；當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局規(guī)定的其他條件?！?br>
中國(guó)保監(jiān)會(huì)在第一時(shí)間“公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司總公司名單?！薄洞蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》還說(shuō)，“保監(jiān)局根據(jù)本辦法和中國(guó)保監(jiān)會(huì)公布的保險(xiǎn)公司總公司名單，公布并及時(shí)更新具有資質(zhì)的保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司（含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司）名單。”

明確了投標(biāo)資質(zhì)后，保監(jiān)會(huì)還公布了具體的投標(biāo)辦法，這個(gè)辦法應(yīng)該是保監(jiān)會(huì)近年來(lái)第一次，具體流程法如下：

投標(biāo)人應(yīng)按照招標(biāo)文件的要求編制投標(biāo)文件，對(duì)招標(biāo)文件提出的要求和條件作出實(shí)質(zhì)性響應(yīng)。投標(biāo)文件應(yīng)根據(jù)招標(biāo)人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)及提出的管理服務(wù)要求，科學(xué)預(yù)估承保風(fēng)險(xiǎn)和管理服務(wù)成本，合理確定保險(xiǎn)費(fèi)、保險(xiǎn)金額、起付金額、給付比例，同時(shí)包括大病保障對(duì)象、保障期限、責(zé)任范圍、除外責(zé)任、結(jié)算方式、醫(yī)療管理和服務(wù)措施等內(nèi)容。投標(biāo)文件應(yīng)經(jīng)保險(xiǎn)公司總公司批準(zhǔn)同意，并由總公司出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。

投標(biāo)人不得弄虛作假，不得相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，不得惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，不得妨礙其他投標(biāo)人的公平競(jìng)爭(zhēng)，不得損害招標(biāo)人或者其他投標(biāo)人的合法權(quán)益，不得以向招標(biāo)人、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段謀取中標(biāo)，不得泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息。“

投標(biāo)人應(yīng)在投標(biāo)7個(gè)工作日之前，向當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局報(bào)告擬投標(biāo)大病保險(xiǎn)項(xiàng)目的名稱、招標(biāo)人、投標(biāo)時(shí)間等基本情況。

保監(jiān)局應(yīng)全程跟蹤招投標(biāo)過(guò)程，監(jiān)督保險(xiǎn)公司依法合規(guī)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)。對(duì)投標(biāo)價(jià)格明顯偏低的，保監(jiān)局要進(jìn)行綜合評(píng)估，禁止惡性競(jìng)爭(zhēng)。

投標(biāo)人在中標(biāo)后，應(yīng)按照招投標(biāo)文件內(nèi)容規(guī)定，與投保人簽訂大病保險(xiǎn)合作協(xié)議。大病保險(xiǎn)合作協(xié)議的期限原則上不低于三年，大病保險(xiǎn)合同內(nèi)容可每年商談確定一次。

大病保險(xiǎn)合作協(xié)議簽署后，應(yīng)在一個(gè)月內(nèi)由保險(xiǎn)公司省級(jí)分公司（含計(jì)劃單列市分公司、總公司直管的分公司）報(bào)送當(dāng)?shù)乇１O(jiān)局。

規(guī)范作用流程的目的是為了置該政策于監(jiān)督下，對(duì)此，保監(jiān)會(huì)可謂用心良苦，因?yàn)檫@種做法無(wú)疑是從另一個(gè)方面是為了扭轉(zhuǎn)保險(xiǎn)業(yè)的形象問題。

規(guī)定事無(wú)巨細(xì)

該“辦法”不僅規(guī)定了投標(biāo)管理辦法，還規(guī)定了相關(guān)的配套辦法，可謂是細(xì)無(wú)巨細(xì)。例如：

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》在《指導(dǎo)意見》的基礎(chǔ)上，對(duì)大病保險(xiǎn)的市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出條件作了明確規(guī)定，要求開辦大病保險(xiǎn)的保險(xiǎn)公司必須償付能力充足；近三年內(nèi)無(wú)重大違法違規(guī)行為；具備較強(qiáng)的健康保險(xiǎn)精算技術(shù)；并需配備具有醫(yī)學(xué)等專業(yè)背景的專業(yè)人員；具備功能完整、相對(duì)獨(dú)立的健康保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)。保險(xiǎn)公司在投標(biāo)過(guò)程中違反有關(guān)規(guī)定，開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中受到3次以上行政處罰，或違規(guī)支付手續(xù)費(fèi)、給予保險(xiǎn)合同約定以外的回扣或者其他利益的，保險(xiǎn)監(jiān)管機(jī)構(gòu)三年內(nèi)不將其列入大病保險(xiǎn)資質(zhì)名單。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司的投標(biāo)行為進(jìn)行嚴(yán)格監(jiān)管，要求投標(biāo)文件由保險(xiǎn)公司總公司同意，并出具精算意見書、法律意見書和相應(yīng)授權(quán)書。嚴(yán)禁投標(biāo)人弄虛作假，相互串通投標(biāo)報(bào)價(jià)，惡意壓價(jià)競(jìng)爭(zhēng)，向招標(biāo)人、評(píng)標(biāo)委員會(huì)成員行賄或者采取其他不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)手段，泄露招標(biāo)人提供的參保人員信息等行為?！掇k法》還要求保監(jiān)局全程跟蹤投標(biāo)過(guò)程，監(jiān)督保險(xiǎn)公司依法合規(guī)參與大病保險(xiǎn)投標(biāo)。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》對(duì)保險(xiǎn)公司開展大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)進(jìn)行了規(guī)范，要求保險(xiǎn)公司制定大病保險(xiǎn)專屬產(chǎn)品，并根據(jù)投保人提供的基本醫(yī)保經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，建立大病保險(xiǎn)精算模型，科學(xué)制定產(chǎn)品參數(shù)、厘定費(fèi)率，審慎定價(jià)。要求保險(xiǎn)公司與政府有關(guān)部門加強(qiáng)溝通合作，實(shí)現(xiàn)大病保險(xiǎn)信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保信息系統(tǒng)、醫(yī)療救助信息系統(tǒng)和醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)的對(duì)接，嚴(yán)格用戶權(quán)限管理，確保信息安全。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》要求保險(xiǎn)公司加強(qiáng)大病保險(xiǎn)服務(wù)能力建設(shè)。建立大病保險(xiǎn)專業(yè)隊(duì)伍，通過(guò)電話、網(wǎng)絡(luò)等方式為被保險(xiǎn)人提供咨詢、查詢服務(wù)，根據(jù)被保險(xiǎn)人分布情況，設(shè)立服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)，為投保人和被保險(xiǎn)人提供便捷服務(wù)。加強(qiáng)大病保險(xiǎn)與基本醫(yī)保、醫(yī)療救助的銜接，提供“一站式”即時(shí)結(jié)算服務(wù)和異地就醫(yī)結(jié)算服務(wù)?！洞蟛”ｋU(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》在《指導(dǎo)意見》有關(guān)規(guī)定的基礎(chǔ)上，規(guī)定保險(xiǎn)公司應(yīng)在醫(yī)保主管部門的授權(quán)下，依據(jù)診療規(guī)范和臨床路徑等標(biāo)準(zhǔn)或規(guī)定，通過(guò)醫(yī)療巡查、駐點(diǎn)駐院、抽查病歷等方式，做好對(duì)醫(yī)療行為的監(jiān)督管理，及時(shí)將發(fā)現(xiàn)的冒名就醫(yī)、掛床住院、過(guò)度醫(yī)療等違規(guī)問題通報(bào)投保人和政府有關(guān)部門，并提出相關(guān)處理建議。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》要求保險(xiǎn)公司對(duì)大病保險(xiǎn)單獨(dú)核算，加強(qiáng)資金管理，嚴(yán)格核定業(yè)務(wù)成本，據(jù)實(shí)列支大病保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)費(fèi)用支出，加強(qiáng)費(fèi)用管控力度，降低大病保險(xiǎn)管理成本，提高經(jīng)營(yíng)效率。《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》特別要求保險(xiǎn)公司要遵循收支平衡、保本微利的原則，與投保人協(xié)商合理確定大病保險(xiǎn)賠付率、費(fèi)用加利潤(rùn)率。建立動(dòng)態(tài)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整機(jī)制，根據(jù)實(shí)際經(jīng)營(yíng)結(jié)果、醫(yī)保政策調(diào)整和醫(yī)療費(fèi)用變化情況，通過(guò)調(diào)整下一保險(xiǎn)期間保險(xiǎn)責(zé)任、保險(xiǎn)費(fèi)率等方式，對(duì)保險(xiǎn)期間的超額結(jié)余和政策性虧損等盈虧情況進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)調(diào)節(jié)，確保大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)可持續(xù)發(fā)展。

《大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)辦法》要求保險(xiǎn)監(jiān)管部門加強(qiáng)大病保險(xiǎn)市場(chǎng)準(zhǔn)入和退出監(jiān)管的同時(shí)，要加強(qiáng)市場(chǎng)行為監(jiān)管，確保有序競(jìng)爭(zhēng)，提升服務(wù)質(zhì)量和水平，探索研究以保障水平和被保險(xiǎn)人滿意度為核心的大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)考核評(píng)價(jià)制度。對(duì)于保險(xiǎn)公司拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)，違反規(guī)定泄露被保險(xiǎn)人信息，在投標(biāo)或承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)過(guò)程中存在商業(yè)賄賂、不正當(dāng)競(jìng)爭(zhēng)，編制或者提供虛假的業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)和財(cái)務(wù)報(bào)表等行為，保險(xiǎn)監(jiān)管部門將依據(jù)《保險(xiǎn)法》及有關(guān)規(guī)定給予嚴(yán)厲處罰。

最后，“辦法”明確規(guī)定“自下發(fā)之日起施行”，這也是順應(yīng)各省出臺(tái)政策的要求，2013年春節(jié)后，各地的實(shí)施辦法紛紛出臺(tái)，但是保險(xiǎn)公司卻無(wú)從下手，有了這一規(guī)定，意味著大病保險(xiǎn)可以真正進(jìn)入可以實(shí)施階段。